Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnóstico de Enfermería - ''El modelo AREA es la evolución del PAE que se centra en los resultados''

Posted on Domingo, 19 junio a las 14:21:15 by Aentde

Dr Daniel J. Pesut : ”El razonamiento clínico que se centra en los resultados es más valioso y coste/efectivo que el que se centra en los problemas”

ENTREVISTA: Prof. Carme Espinosa

Muy conocido por su trabajo en el entorno de la formación en enfermería así como en Enfermería de salud mental, El Dr. Pesut es reconocido por su trabajo como profesor en Másteres en Enfermería y ha ocupado diferentes cargos tanto en la formación como en el sector de servicios públicos. Sus principales trabajos de investigación se sitúan en el área de la autorregulación psicosomática voluntaria, el razonamiento clínico, y el desarrollo del liderazgo. Los temas que habitualmente trata, son el pensamiento creativo y la enfermería clínica. Es especialista en Enfermería psiquiátrica y salud mental así como en programación neuro-lingüística.Sus intereses a nivel de la formación y la investigación se centran en el desarrollo y la implementación del modelo AREA (Análisis del Resultado del Estado Actual), modelo de razonamiento clínico.

Otros intereses profesionales son: El desarrollo de la formación en enfermería, la práctica, la investigación, así como el desarrollo de políticas. El Dr. Pesut es el autor principal del libro: “Clinical Reasoning: The Art and Science of Critical and Creative Thinking” (1999). Actualmente es el Presidente de la prestigiosa Asociación de Enfermería Sigma, Theta, Tau Internacional. Además es miembro del comité editorial de la revista Nurse Educator, revisor de artículos de diferentes revistas de enfermería, así como de proyectos de investigación para la asociación que preside. Ha recibido diferentes galardones y premios a lo largo de su carrera.

— Carme Espinosa (CE): En su libro “Clinical Reasoning, the art and science of critical and creative thinking”, usted define el modelo AREA (Análisis del Resultado del Estado Actual) como una tercera generación en el Proceso de Atención de Enfermería. ¿Por qué se produce este cambio y que ventajas aporta el modelo AREA al modelo tradicional?

— Daniel Pesut (DP): El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que tradicionalmente se ha venido utilizando en los Estados Unidos (EEUU), ha ido cambiando a lo largo del tiempo y ha evolucionado desde un enfoque basado en los problemas, hacia un enfoque basado en los resultados. Otro factor que ha contribuido a este cambio es la explosión de conocimientos relacionados con el uso de la informática en enfermería y la estandarización de diagnósticos, intervenciones y resultados.

Hoy en día, el sistema sanitario está más interesado en la especificación y medida de resultados, que en la valoración e identificación de problemas. Los cuidados de enfermería centrados en los problemas no están necesariamente, orientados a la consecución de resultados específicos. Los resultados esperados apuntan hacia la consecución de objetivos finales o estados deseados. La especificación de resultados es fundamental para los cuidados y la gestión de casos.

En los EEUU se puede hacer un seguimiento de las diferentes formas en que los profesores de enfermería han enseñado y estructurado el pensamiento crítico. Por ejemplo, los modelos de PAE del pasado no especificaban explícitamente los resultados esperados. La primera generación (1950 – 1970) estaba enfocada en los problemas y el proceso. La segunda generación (1970 – 1990) priorizaba los diagnósticos y el razonamiento. Al mismo tiempo que la profesión evoluciona hacia la tercera generación de Modelos de Procesos de Enfermería (1990 – 2010), la habilidad de manejar y pensar sobre como se relacionan los problemas con los resultados representa una mayor complejidad, tanto en el pensamiento como en el razonamiento. La revolución informática en enfermería ha influenciado también la manera de enseñar y aprender el pensamiento clínico.

Creo que el razonamiento clínico que se centra en los resultados es más valioso y coste/efectivo que el razonamiento clínico que se centra en los problemas. El modelo AREA es único en términos de su explícito enfoque en los resultados. La comparación frente a frente de los resultados esperados con el estado actual de los clientes, permite contrastar y comprobar diferencias de las cuales se pueden derivar evidencias y también significados atribuibles a dichas evidencias. Este tipo de juicio pude entonces, estar sujeto a comprobación a través de la reflexión.

— CE: ¿Puede explicarnos de manera esquemática cual es el fundamento de este modelo?

— DP: El Modelo de Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clínico que incluye los problemas y también los resultados esperados en la práctica enfermera. AREA pone un énfasis especial en la detección de patrones y el reconocimiento de las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas. El modelo utiliza los hechos asociados a la historia del cliente para dotar de significado los problemas (encuadrar). La toma de decisiones clínicas, en este modelo, se define como la elección de las acciones de enfermería. Un juicio clínico es la conclusión o el significado que se le puede atribuir a los datos que se dibujan después de efectuar la comparación entre la información que corresponde al estado actual del cliente y los criterios especificados de resultado esperado. La reflexión sobre los juicios emitidos sugerirá la necesidad de reencuadrar la situación o crear nuevas comparaciones, de decidir intervenciones diferentes o elecciones diferentes. El razonamiento clínico incluye pensamiento concurrente, creativo, crítico y sistemático.

El modelo sugiere que la enfermera considere simultáneamente las relaciones existentes entre diagnósticos, intervenciones y resultados poniendo especial atención en la evidencia que se utiliza para emitir los juicios. El modelo no es un modelo de resolución de problemas del tipo paso a paso, de los que se centran en un solo problema en cada etapa. AREA requiere que sean considerados un conjunto de problemas al mismo tiempo, y que, de entre ellos, se discierna que problema o cuestión es la más importante. Una vez que la “cuestión clave” ha sido determinada, el proceso debe centrarse en la determinación del resultado esperado así como en cuál será la evidencia de la consecución de dicho resultado.

Para saber si el resultado ha sido conseguido, se necesita disponer de algún tipo de medida, métrica u otra, para valorar cambios en la evidencia o en los criterios utilizados para determinar el éxito. Por ejemplo, si la enfermera cuida un diabético al cual le ha tomado una muestra de sangre para conocer su nivel de glucosa y los resultados de laboratorio indican que éstos son de 290, la enfermera crea mentalmente un “test”. La enfermera sabe que los valores normales de glucosa en sangre están entre 80–120. Por tanto, la yuxtaposición del estado actual -290-, se compara con el resultado deseado -80–120. La diferencia del nivel de glucosa actual en sangre es 170 puntos superior al estado esperado. Esta diferencia permite un análisis comparativo o “test”. Para poder realizar un juicio, la enfermera debe saber qué significa para el paciente un nivel de glucosa en sangre de 290. El juicio clínico es el proceso de dibujar conclusiones basadas en la comparación del estado actual (nivel de glucosa de 290) con un resultado esperado específico (nivel normal de glucosa en sangre 80–120).

El establecimiento de juicios incluye lo que yo llamo las cuatro “C”:
1. Contraste entre el estado actual y el deseado
2. Criterios e indicadores clínicos
3. Consideración concurrente del problema, intervenciones y resultados
4. Conclusiones, que pueden ser de diferentes tipos:
a. Si, el resultado ha sido obtenido
b. No, el resultado aún no ha sido obtenido, o bien
c. Se necesita volver a reflexionar sobre el tema y reencuadrar el problema o el resultado

La reflexión y el proceso de toma de decisiones clínicas continúan hasta que se alcanza un juicio satisfactorio en el que existe coincidencia entre la evidencia del resultado esperado y el estado real del paciente. Si existe esta coincidencia, la enfermera concluye que el resultado ha sido obtenido y finaliza el proceso de razonamiento.

Esta comparación frente a frente del presente con el futuro deseado crea un “test” o una diferencia que debe ser salvada para poder realizar un juicio sobre la consecución del resultado esperado. Este “test” es la comparación deliberada entre el estado actual y el resultado esperado. El objetivo de los cuidados enfermeros es salvar la diferencia entre el estado actual y el resultado esperado. Por ejemplo, ¿como se puede ayudar a un cliente a conseguir un nivel de glucosa en sangre normal? Existen muchas intervenciones enfermeras entre las cuales elegir cuando se trabaja con clientes diabéticos. Esto es lo que se conoce como toma de decisiones clínicas basadas en el contexto de la historia del cliente.

— CE: ¿Por qué es tan importante encuadrar la situación?

— DP: Encuadrar es crucial ya que así se establecen los límites de aquello sobre lo que centrarás tu atención, además proporciona un foco específico en el que situar y organizar el pensamiento. Los cuidados de enfermería son diferentes de los cuidados médicos y éstos, a su vez, son distintos del trabajo social y la psicología. Los encuadres son fundamentales tanto para el trabajo intelectual como para la identidad profesional. Cuidar es una cuestión compleja y existen diferentes maneras de, por ejemplo, interpretar una misma historia de un cliente.

Habitualmente consideramos las historias de los clientes a través de nuestros conocimientos y creencias. Aquello que sabemos y creemos se convierte en nuestro “marco de referencia”. Constantemente estamos encuadrando situaciones. Los marcos de referencia son modelos mentales o posiciones perceptuales sobre diferentes cuestiones, eventos y significados. Meter Senge (1990) describe los modelos mentales en su libro “La quinta disciplina” (“The fifth Discipline”). Los modelos mentales determinan el sentido que damos al mundo y como tomamos la decisiones en función de esta interpretación. Senge escribe: “Los modelos mentales pueden ser simples generalizaciones como “Las personas no son de fiar” o bien pueden ser teorías complejas como asunciones en referencia a los motivos de por qué los miembros de mi familia interactúan de la manera que lo hacen. Pero lo que es fundamental es que los modelos mentales son activos – Apuntan cómo actuamos. Si creemos que las personas no son de fiar, actuamos de manera diferente que si creemos que sí lo son. Si yo pienso que mi hijo demuestra falta de confianza en sí mismo y que mi hija es demasiado agresiva, intervendré continuamente en sus interacciones para prevenir una agresión a su propio ego (1990, p 175).”

Los marcos de referencia son modelos mentales que influencian y guían nuestra percepción y comportamiento. Detectar los modelos mentales cuando valoramos las historias de los clientes, es un aspecto fundamental del razonamiento clínico. Fairhurst & Sarr (1996) en su libro “El arte de encuadrar” (“The art of framing”) escriben…”Detectar el marco de referencia en una situación significa escoger un significado particular o un conjunto de significados entre otros”.

A continuación se exponen otras observaciones sobre la importancia de encuadrar:
1. Encuadrar es una forma de gestionar el significado. Consiste en seleccionar y destacar uno o más aspectos de una situación, con lo cual se desestiman otros.
2. Encuadrar incluye la utilización del lenguaje, pensamiento y previsión. El lenguaje ayuda a focalizar, clasificar, recordar y comprender una cosa en función de otra.
3. Encuadrar aumenta nuestras posibilidades de implementar objetivos y obtener el acuerdo de las personas, ya que una vez el marco de referencia está identificado, el comportamiento adecuado aparece por si solo.
4. Encuadrar requiere iniciativa, lo cual incluye tanto, un propósito claro como una amplia comprensión de las personas para las que estamos gestionando el significado.
5. En cada acto comunicativo se produce una oportunidad para encuadrar.
6. Nuestros valores juegan un papel predominante en la manera de encuadrar así como en la manera en qué nosotros y nuestros encuadres somos percibidos por los demás. (p22).

Imaginen el marco de referencia como lentes diferentes de una cámara. Una lente gran-angular encuadra una escena muy diferente que una lente de zoom. Detectar los modelos mentales y los marcos de referencia que ponemos a las historias de los clientes es crucial para el éxito del razonamiento clínico.

Detectamos el marco de referencia a través de las historias que los clientes comparten con nosotros así como a través de los significados que les otorgamos. El significado que otorgamos a las historias de los clientes se traduce habitualmente en expresiones concisas, manejables. Por ejemplo, después de escuchar la historia de una persona, podríamos concluir que es una cuestión que tiene que ver con la frustración, la ansiedad, la adaptación, u otro tema.

El hecho de encuadrar se entiende una vez que nos tomamos el tiempo para reflexionar sobre lo que escuchamos, sabemos y sentimos en el momento clínico. A continuación les presento un ejemplo de mi libro. “George Appleton es un hombre de 99 años de edad que se encuentra en el servicio de UCI con un diagnóstico de enfermedad renal en fase terminal. Si ustedes encuadran esta situación bajo la necesidad de “mantener a George con vida y mantener una eliminación urinaria de 30cc por hora” ¿Como guía y dirige este encuadre su pensamiento y actuación? ¿Sería su pensamiento y actuación diferente si el marco de referencia o la “lente” que usan para analizar esta situación fuera “promover una muerte serena”? ¿Qué diferencias en su manera de pensar y actuar se podrían presentar en ambos casos?

— CE: ¿Qué papel juegan los modelos teóricos de enfermería en la aplicación del modelo AREA?

— DP: Las teorías y los modelos guían la práctica y el pensamiento. La forma de utilizar los modelos y las teorías es un buen ejemplo de una manera de “encuadrar” las situaciones. Si usted usa determinada teoría, usted está dotando de un significado específico los hechos reflejados en una historia.

Teóricamente, las teorías ayudan a describir, explicar o predecir alguna cosa. El conocimiento almacenado en los modelos o teorías o incluso en los sistemas de clasificación del conocimiento enfermero depende, a menudo, de las elecciones hechas por un hospital u organización en referencia a la documentación de la valoración enfermera, a las creencias filosóficas de los gestores de enfermería, los valores y la identidad profesional. Las teorías y modelos evolucionan al mismo tiempo que la enfermería, y los sistemas de clasificación enfermeros así como el razonamiento y la competencia académica también se tornan más importantes. El modelo AREA es un meta-modelo, esto es, tiene una estructura genérica que puede ser utilizada con diferentes teorías y modelos. El modelo AREA proporciona una estructura que puede usar el conocimiento de los sistemas de clasificación de manera ingeniosa con la finalidad de que puedan ser utilizados también por los médicos, trabajadores sociales o psicólogos siempre que posean el vocabulario clínico o los sistemas de información que permitan este uso.

— CE: Uno de los elementos más interesantes del modelo AREA es la elaboración de redes de razonamiento clínico. ¿Puede explicarnos en qué consiste?

— DP: Una red de razonamiento clínico es una herramienta de aprendizaje muy útil que ayuda a las enfermeras a comprender patrones de comportamiento y relaciones entre todas las necesidades de cuidados de enfermería que puede presentar un cliente.

Observar y analizar los patrones y relaciones nos ayuda a explicar cómo una cosa se relaciona con la otra y si alguna cosa tiene o no mayor influencia sobre las demás.

Una red de razonamiento clínico es una representación gráfica que muestra la reflexión sobre las relaciones, dado que, al mismo tiempo que se dibuja una línea, se explica como y por qué una cosa (como por ejemplo la ansiedad) está conectada o influencia otra (como por ejemplo el dolor).

Basándose en su experiencia, ¿Como se relacionan el dolor y la ansiedad? Explicar la relación en voz alta, refuerza la propuesta de pensamiento. Cuando se analizan todas las propuestas conjuntamente, algo sorprendente aparece, se empiezan a vislumbrar patrones que le ayudan a pensar de manera diferente o a reencuadrar las cuestiones de mayor importancia, ya que como se han explicado las cosas en voz alta, empieza a aparecer de manera clara que una de las cuestiones o diagnósticos enfermeros adquiere mayor “importancia” o presenta mayor influencia en términos de interacción con los demás problemas. Este factor que presenta mayor influencia se convierte en el problema o la cuestión clave que merece una especial atención.

Nuestra experiencia es que muchos estudiantes empiezan la planificación de cuidados a partir del diagnóstico médico. Esta es una buena manera de empezar. Una vez considerado el diagnóstico médico, se pueden identificar las consecuencias que se derivan del mismo, desde el punto de vista enfermero.

Los pasos para la creación de la red de razonamiento clínico se describen a continuación.

Para crear la red, sitúe el diagnóstico médico principal (o, en realidad, cualquier cuestión-problema) en el centro de una hoja de papel.

En segundo lugar, genere tantos diagnósticos enfermeros como sean necesarios como consecuencia del diagnóstico médico principal del cliente.

Reflexione sobre el esquema que aparece sobre el papel y comience a conectar todos los problemas y diagnósticos, explique por qué cree que están conectados. ¿Cómo se influencian unos a otros? A medida que dibuja las líneas, explíquese a si mismo las razones que le llevan a conectar cada diagnóstico.

Cuando piense que ya no puede conectar ningún otro diagnóstico o cuestión, vuelva a mirar el esquema y pregúntese a sí mismo si puede identificar algún problema principal. ¿Le da la sensación de que alguno de los problemas “mantiene” los demás? ¿Es un problema o más de uno? Pregúntese a sí mismo: “Si centrara los cuidados en este problema, ¿qué efecto tendría sobre los demás? Observe una vez más el conjunto de relaciones y determine el tema que resume la situación del cliente en contexto, o lo que es lo mismo, la historia del cliente.

La cuestión que sobresale por encima de las demás es la cuestión clave y merece mayor atención que el resto, ya que ésta es la que está manteniendo el sistema de relaciones de una manera determinada.

Este es el resumen de los así llamados pensamiento crítico, pensamiento creativo, pensamiento sistemático y pensamiento complejo

— CE: ¿Qué habilidades debe desarrollar una enfermera/estudiante de enfermería para poder utilizar el modelo AREA?

— DP: Los estudiantes deben conocer los términos y diagnósticos así como, los datos que identifican los diagnósticos enfermeros, necesitan pensar de manera crítica y creativa y comprender que significa el reconocimiento de patrones, así mismo, necesitan desarrollar la capacidad de “observar y reflexionar” sobre su propio proceso de razonamiento y pensamiento.

— CE: ¿Es este un modelo para ser utilizado específica y exclusivamente por las enfermeras?

— DP:El modelo puede ser utilizado también por otros profesionales, creo que es útil para ayudar a las personas a comprender e identificar patrones. Ayuda a la generación de hipótesis, así como al razonamiento inductivo y deductivo.

Lo que convierte el modelo en enfermero, es el uso de terminología y lenguaje enfermero. Creo que muchos profesionales podrían considerar el modelo útil.

— CE: El modelo AREA, ¿Qué aplicaciones tiene?, ¿considera que es un modelo útil fundamentalmente en la enseñanza de la enfermería, o tiene también una aplicación en la práctica?

— DP: Creo que es útil para aprender razonamiento clínico a través del reconocimiento de patrones, y que ayuda a las personas a focalizar en el juicio clínico, está centrado en los resultados, no solamente en los problemas.

Creo que pone especial atención en el marco de referencia y como diferentes personas pueden encuadrar las situaciones de manera diferente. Enfatiza en la importancia del pensamiento reflexivo y la práctica, y creo que ofrece grandes posibilidades de ayudar a organizar la documentación enfermera en términos informáticos.

— CE: ¿No cree que el hecho de tener que elaborar las redes de razonamiento, puede entorpecer o retardar la actuación enfermera, sobretodo si hablamos de la práctica en servicios críticos?

— DP: Este punto puede ser vital, sobretodo si nos referimos a servicios críticos o urgencias. Aquí, las personas podrían usar el modelo después de solucionar la situación, para desarrollar y comprender diferentes poblaciones específicas a las que deben atender. Cada historia es única, pero existen algunas similitudes entre tipos específicos de grupos de clientes, de manera que se pueden considerar los problemas a los que se enfrentan y pensar que cosas tienen sentido en relación a este grupo concreto – Esto podría estimular la generación de nuevas ideas sobre el tratamiento o la planificación de cuidados para el manejo de las enfermedades en dicho grupo de población.

— CE: Existen algunas situaciones, donde realmente es difícil encontrar un diagnóstico de enfermería para un enfermo concreto (Urgencias, situación crítica,) Como podemos usar en estas circunstancias el modelo AREA?

— DP: Creo que siempre se puede encontrar un diagnóstico enfermero, pero si no es así, quiere decir que no se está analizando la situación desde una perspectiva enfermera – quizás se está retornando a un enfoque médico o pensando más en la fisiopatología que en la contribución enfermera a la situación.

— CE: ¿Puede darnos algunos ejemplos de Escuelas de enfermería donde se está usando este modelo?

— DP: Algunas escuelas en los EEUU han experimentado con el modelo, como por ejemplo: Universidad de Pórtland, Universidad del Norte de Arizona, Universidad de Indiana, Universidad Estatal Winston-Salem, Universidad de Sur Carolina…

También en Europa, centros como la Escuela de Enfermería de la Universidad de Andorra lo está utilizando habitualmente.

— CE: ¿Puede darnos algunos ejemplos de hospitales o Centros de Atención Primaria donde se está aplicando el modelo AREA? ¿Cómo se ha modificado la práctica enfermera en estos lugares?

— CP: El hospital Mount Sinai llevó a cabo una investigación pedagógica utilizando el modelo AREA. A raíz del mismo, se descubrió que el uso del modelo ayudaba a crear grupos de discusión en su organización sobre la importancia y el valor de los cuidados enfermeros.

— CE: En el caso de que una escuela de enfermería quisiera poner en marcha este modelo para la enseñanza, ¿Qué recomendaciones les haría? ¿Cuáles son los elementos necesarios para llevar a cabo el cambio?
— DP: Las recomendaciones serían:
· Clarificar la filosofía de la escuela en relación al lenguaje enfermero.
· Adquirir el compromiso de usar el lenguaje estandarizado de enfermería como vehículo de razonamiento.
· Asegurarse de que los alumnos conocen la terminología y el lenguaje antes de pedirles que razonen con él.
· Empezar introduciendo el Proceso de Enfermería y después introducir el modelo AREA
· Desarrollar la práctica en la escuela y experimentar con el modelo y los diferentes métodos.
· Trabajar conjuntamente con los centros de asistencia para ver que sistemas informáticos usan.
· Si es posible, evaluar las diferencias que existen entre el uso de métodos tradicionales y del modelo AREA
· Pedir la opinión de los estudiantes y ver como responden.

Muchas de las recomendaciones anteriores servirían igualmente en el caso de tratarse de una institución asistencial.

Y ya saben, si quieren saber más sobre el modelo AREA, no se pierdan el próximo taller AENTDE en Toledo los días 20 y 21 de Octubre de 2005. Puede visitar de forma periódica nuestro sitio web y descargarse el preprograma en la sección descargas de este sitio web

A continuación se mencionan algunas referencias bibliográficas que pueden ayudar a comprender el desarrollo del pensamiento del Profesor Pesut a lo largo del tiempo.

Kautz, D., Kuiper, R., Pesut, D., Knight-Brown, P., Daneker, D. (2005) Promoting clinical reasoning in undergraduate nursing students: Application and evaluation of the outcome present state test (OPT) model of clinical reasoning. International Journal of Nursing Scholarship.2:1, 1-21.

Pesut, D (2004). Reflective clinical reasoning the development of practical intelligence as a source of power. Chapter 7 in Linda Haynes, Howard Butcher and Teresa Boese Nursing in Contemporary Society: Issues, Trends, and transitions to practice. Prentice Hall, NJ.

Kuiper, R. & Pesut, D. (2004). Promoting cognitive and metacognitive reflective learning skills in nursing practice: Self-regulated learning theory. Journal of Advanced Nursing, 45 (4), 381-391.

Pesut, D., Herman, J., & Fowler, L. (1997). Toward a Revolution in Thinking: The OPT Model of Clinical Reasoning, pp. 88-92. Viewpoints Chapter 12 in J. McCloskey & H. Grace. Current Issues in Nursing. Fifth Edition. St. Louis: Mosby.

Herman, J., Pesut, D., Conard, L. (1994). Using metacognitive skills: The quality audit tool. Nursing Diagnosis, 5(2), 56-64.

Pesut, D.J. & Herman, J. (1992). Metacognitive skills in diagnostic reasoning: Making the implicit explicit. Nursing Diagnosis, 3(4), 148-154.

Pesut, D.J. (1991). The art, science, and techniques of reframing in psychiatric mental health nursing, Issues in Mental Health Nursing, 12(1), 9-18.

Pesut, D. (1989). Aim versus blame: Using an outcome specification model. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 27(5), 26-30.